आराेग्य विमा असतानाही ग्राहकांवर खर्च करण्याची वेळ?

 

 

 

मुंबईतील 24 वर्षीय राजन मेहरासाठी ती रात्र अत्यंत भयानक हाेती. पाच दिवस तीव्र तापाने फणफणल्यानंतर अखेर त्याला रुग्णालयात दाखल करण्यात आले. ताप 103 अंश फॅरेनहाइटपर्यंत पाेहाेचल्याने डाॅक्टरांच्या सल्ल्यानुसार त्याला हाॅस्पिटलमध्ये दाखल करणे हाच सुरक्षित पर्याय हाेता. 10 दिवसांच्या उपचारांनंतर राजन बरा झाला, त्याचे बिल 2.48 लाख रुपये आले. एका प्रसिद्ध खासगी विमा कंपनीकडून 10 लाखांचा आराेग्य विमा असल्याने त्याला खात्री हाेती, खर्च कंपनी उचलेल. परंतु, राजनच्या विम्याचा दावा कंपनीकडून फेटाळण्यात आला. ‘रुग्णालयात दाखल करण्याची गरज नव्हती,’ असे धक्कादायक कारण विमा कंपनीने दिले. डाॅक्टरांचे प्रमाणपत्र सादर करूनही कंपनीने आपला निर्णय बदलला नाही. काही आठवड्यांनंतर कंपनीच्या प्रतिनिधीने राजनच्या घरी येऊन त्याच्या गुगल मॅप्स टाइमलाइनची तपासणी केली.तीन महिन्यांच्या संघर्षानंतर विमा लाेकपालांच्या मध्यस्थीमुळे कंपनीला पैसे देण्यास भाग पाडण्यात आले. लाेकपालांनी स्पष्ट केले की, रुग्णाला दाखल करायचे की नाही, हा सर्वस्वी डाॅक्टरांचा अधिकार आहे, विमा कंपनीचा नाही.

 

देशभरात समस्या आणि आकडेवारी : राजनच्या बाबतीत घडलेली घटना ही अपवादात्मक नाही. देशभरात हजाराे विमाधारक अशाच प्रकारच्या तांत्रिक आणि कागदपत्रांमध्ये अडकले आहेत. भारतीय विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरणाच्या (आयआरडीएआय) आकडेवारीनुसार, 2023-24 या आर्थिक वर्षात विमा कंपन्यांनी तब्बल 15,100 काेटी रुपयांचे दावे फेटाळले आहेत. एकूण दाव्यांपैकी सुमारे 13% दावे नाकारले जात आहेत, आणि पूर्णपणे नाकारलेले दावे प्रकरणांमध्ये वर्षागणिक 19% वाढ झाली आहे. ही आकडेवारी आराेग्य विमा क्षेत्रातील विश्वासाच्या पायाला कमी करणारी आहे. सध्या छाेटे क्षेत्र असलेले, परंतु लवकरच माेठा व्यवसाय हाेणाऱ्या या क्षेत्रासाठी, या घटना याेग्य नाहीत.

 

विसंगतींचा डाेंगर : पुण्यातील 35 वर्षीय अरुण वर्मा यांचे उदाहरण. डेंग्यूमुळे त्यांची प्लेटलेट संख्या 38,000 पर्यंत घसरली हाेती, जी जीवघेणी ठरू शकली असती. तरीही स्टार हेल्थने त्यांचा दावा ‘हाॅस्पिटलायझेशन आवश्यक नाही’ असे म्हणून नाकारला.तज्ज्ञांच्या मते, डेंग्यूशी संबंधित दावे नाकारण्यासाठी विमा कंपन्या प्लेटलेट संख्येचे अनियंत्रित निकष लावतात. काही कंपन्या 1 लाखाच्या खाली प्लेटलेट असल्याशिवाय दावा स्वीकारत नाहीत, तर काही 80,000 चा निकष लावतात.यामुळे विमाधारकांच्या जीवाला धाेका निर्माण हाेऊ शकताे.अहमदाबादचे 72 वर्षीय भरत सेठी यांनी त्यांच्या जुन्या आजारांची सर्व माहिती देऊन प्रीमियम प्लॅन घेतला हाेता.तरीही जेव्हा त्यांना हृदयविकाराचा झटका आला, तेव्हा 4 लाख रुपयांचा दावा नाकारला गेला. ‘माहिती दडवून ठेवली’ असा आराेप त्यांच्यावर करण्यात आला. 10 महिन्यांच्या कायदेशीर लढाईनंतर सेठी यांना न्याय मिळाला, पण या घटनेने त्यांना मानसिकरित्या खचवून टाकले.

 

विमा कंपन्यांचा बचाव : विमा कंपन्यांचे म्हणणे आहे की त्यांचे काम कसरतीचे असते. वैद्यकीय क्षेत्रातील महागाई आणि ग्राहकांच्या वाढत्या अपेक्षा यांच्यात त्यांना संतुलन साधावे लागते. स्टार हेल्थचे आनंद राॅय यांच्या मते, ‘त्यांच्या दाव्यांचे निपटारा करण्याचे प्रमाण 90.5% आहे. उर्वरित 9.5% दावे हे प्रामुख्याने पेशंटची आधीची वैद्यकीय माहिती लपवणे, कागदपत्रांमधील त्रुटी किंवा फसवणुकींमुळे नाकारले जातात.कंपन्यांचा दावा आहे की, फसवणूक राेखण्यासाठी त्यांना कडक तपासणी करावी लागते, अन्यथा विम्याचे हप्ते वाढवावे लागतील.’

 

नियमन आणि हस्तक्षेप : ग्राहकांच्या वाढत्या तक्रारींमुळे आयआरडीएआयने काही सुधारणा केल्या आहेत. 1 ऑगस्ट 2025 पासून विमा कंपन्यांनी 100% कॅशलेस दाव्यांचा निपटारा करण्यासाठी यंत्रणा उभी करणे अनिवार्य केले आहे. तसेच तक्रारींचे निराकरण करण्यासाठी कंपन्यांना स्वतःचे अंतर्गत लाेकपाल नेमण्याच्या सूचना दिल्या आहेत. कॅशलेस मंजुरी आता तीन तासांच्या आत मिळणे अपेक्षित आहे. मात्र, हे नियम कागदावर जितके चांगले वाटतात, तितके प्रत्यक्षात राबवले जात नाहीत, असे तज्ज्ञांचे मत आहे.

 

ग्राहकांचा अविश्वास : वाढते फेटाळलेले दावे केवळ ग्राहकांनाच नाही तर गुंतवणूकदारांनाही घाबरवत आहेत. मे 2025 मध्ये परदेशी गुंतवणूकदारांनी स्टार हेल्थ मधील माेठा हिस्सा विकला, ज्याचे कारण वाढत्या नियामक अडचणी आणि नफ्यातील घट हे दिले गेले. जेव्हा दाव्यांचे प्रमाण वाढते आणि ग्राहक तक्रारी करतात, तेव्हा कंपन्यांचे ब्रँड मूल्य आणि नफा दाेन्ही कमी हाेतात. मीनी कूपर या 24 वर्षीय तरुणीने आपल्या वडिलांच्या क्लेमसाठी झालेली ओढाताण पाहिल्यानंतर स्वतःची पाॅलिसी न घेण्याचा निर्णय घेतला. जर कठीण काळात विमा कंपनी साथ देणार नसेल, तर हप्ते भरण्याचा काय फायदा? असा तिचा सवाल आहे.

सेवानिवृत्त सरकारी अधिकारी 78 वर्षीय बी. के. मुरुगन् म्हणतात, ‘एकदा तुम्ही पाॅलिसीमध्ये अडकलात की कंपन्या तुम्हाला हवे तसे नाचवतात. त्यांना हप्ते वाढवायचे असतील तर वाढवतात, पण दाव्यांचे पैसे परत देताना पाेरखेळ करतात.’ रुग्णालये आणि

 

विमा कंपन्यांमधील युद्ध : विमा कंपन्या आणि रुग्णालये यांच्यातील वादाचा फटकाही रुग्णांना बसत आहे. अहमदाबादमधील रुग्णालयांनी काही विमा कंपन्यांसाेबत कॅशलेस सुविधा बंद केली हाेती, कारण कंपन्यांकडून त्यांना त्यांच्या थकीत रकमा वेळेवर मिळत नव्हत्या.सप्टेंबर 2025 मध्ये टाटा एआयजी, स्टार हेल्थ आणि निवा बुपा यांसारख्या कंपन्यांनी मॅक्स हेल्थकेअर साेबतचे आर्थिक संबंध तात्पुरते स्थगित केले हाेते. यामुळे रुग्णांना उपचारासाठी आधी खिसा रिकामा करावा लागताे आणि नंतर परताव्यासाठी विमा कंपनीच्या चकरा माराव्या लागतात.